Kész Diagnosztikus felviaszolás és klinikai értékû ideiglenes fogpótlás: kulcs a kiszámítható végeredményhez

Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524

Az elôre látható esztétikai és funkcionális végeredmény
a legfontosabb célok egyike
a restauratív fogászatban. Ezen eredmények megjósolhatóságát szolgálja a diagnosztikus felviaszolás. Fontos információkat szolgáltat a kezelésre vonatkozóan, de a kezelés eszközeként is felhasználható.

A diagnosztikus felviaszolás a felviaszolás alapján készített ideiglenes fogpótlás biológiai integrációja által válik klinikai értékûvé. Egy lehetôség, hogy a páciens, a fogtechnikus és az orvos csapatként mûködhes-sen együtt a sikeres, végleges fog-pótlás elkészítésében.

Meghatározás

A diagnosztikus felviaszolást a fog-pótlástani terminológia úgy definiálja, mint olyan diagnosztikus eljárást, amelynek során a tervezett res-taurátumokat a kiindulási állapotot rögzítô mintán viaszból alakítják ki, hogy meghatározhassák az optimális klinikai és laboratóriumi beavatkozásokat, amelyek a kívánt funk-cionális és esztétikai követelményekhez szükségesek. E folyamat végeredménye egy viaszból felépített háromdimenziós modell, amely reprezentálja a kezelni kívánt fogak elképzelt, anatómiailag helyes kontúrját.

Elkészítés

A diagnosztikus felviaszolást nagy általánosságban a fogtechnikus készíti. Egy-két fogra kiterjedô esetek a rendelôben is könnyen kivitelezhetôk, ezek viszonylag kevés felszereltséget igényelnek (mintázóviasz és elektromos mintázó). A több kvadránsra kiterjedô kezeléseknél az orvos is elkezdheti a felviaszolást, meghatározva a kívánt kontúrokat, felszíneket, amelyet a fog-technikus fejez be. Ehhez már artikulátor (közép- vagy egyéni értékû) is szükséges. A befektetett idô azon-ban sokszorosan megtérül, hiszen már a felviaszolás elôkészítése so-rán, a minták összecsiszolásánál rengeteg információhoz jut az orvos a restaurátum számára rendelkezésre álló hely mértékérôl vagy arról, hogy milyen típusú restaurátumokkal tudja az adott esetet a leg-biztonságosabban megoldani. Ha erre nincs lehetôség, akkor minél több információval és utasítással kell ellátni a technikust, mert ezek hiányában csak a kiindulási mintán lévô irányadó pontokat, felszíneket tudja figyelembe venni. Ilyenek a meglévô fogak formája, tengelyállása, hosszúság-szélesség aránya, a meglévô ínylefutás, okklúziós sík stb. Ez a módszer a legtöbb esetben mûködik, de ha a felviaszolt fogak például nincsenek megfelelô pozícióban, akkor az a késôbbi klinikai munkafázisok során számos hiba forrása lehet, amely hibák kiküszöbölése sokkal több munkát igényel, mint a kezdeti információ átadására szánt idô.

A diagnosztikus felviaszolás elkészítéséhez elôször is szükség van lenyomatokra az alsó- és felsô állcsontokról. A maxilla helyes térbeli helyzetének a meghatározásához és ezen in-formáció átviteléhez arcíves regisztráció szükséges. Egy másik fontos in-formáció az ún. harapás, amely rögzíti a mandibula helyzetét a maxillához képest. Ha a hátsó fogak területén okklúziós stabilitás van, és a res-tauráció csak néhány fogra terjed ki, akkor a harapás a fogak maximális interkuszpidációs helyzetében történik. Ha azonban a kezelés több kvadránsra terjed ki, vagy a rágófogak területén okklúziós instabilitás tapasztalható, akkor a harapás az állkapocs-ízületi fejecsek centrális relációs pozíciójában történik.A felviaszolás érintheti a fog teljes felületét, vagy a kezelni kívánt fogaknak csak az okkluzális, labiális, incizális felszínét, aszerint, hogy mi-lyen típusú fogpótlást szeretnénk elkészíteni. A diagnosztikus felviaszolás használható minden típusú foghiánynál, ilyenkor a hiányok via-szban rögzített fogsorfogakkal pótolhatók a felviaszolás során.

Alkalmazás

A diagnosztikus felviaszolás fontos információkat ad arra vonatkozóan, hogy milyen típusú restaurációra van szükség a kívánt eredmény eléréséhez. Meghatározza a parodontológiai, ortodontiai, sebészi és en-dodontiai kezelések szükségességét. Lehetôvé teszi, hogy elôre meg-becsülhessük, milyen lépéseket kell tennünk a megfelelô funkció és esztétika eléréséhez.

A funkció kialakításában szerepet játszó tényezôk például: megfelelôen kialakítható-e a Spee- és Wil-son görbe? Elérhetô-e okklúziós stabilitás a hátsó fogak területén? Kialakítható-e a megfelelô frontfogvezetés, és ezzel együtt a hátsó fogak területén a kívánt diszklúzió? Szükséges-e megemelni a harapási magasságot?

Különösen olyan helyzetben, amikor a fogak nagymértékben abradálódtak vagy az eltávolított fogak helyére intrudálódtak, és a páciens nem vállalja az ortodontiai kezelést, akkor szükségessé válhat a vertikális dimenzió megváltoztatása. Egyes szerzôk szerint a vertikális dimenzió, melyet a mandibulát emelô izmok összehúzódásának a hossza határoz meg, csak kismértékben növelhetô, de idôvel – a pro-cessus alveoláris átépülése és a fogak intrúziója miatt – ez a növelés is visszaáll az eredeti állapotra. Így a növelés mértékét a fogpótláshoz szükséges hely határozza meg, de a megváltoztatott vertikális dimenziót a diagnosztikus felviaszolás alapján elkészített diagnosztikus hosszú távú ideiglenesek segítségével szükséges tesztelni, melynek idôszaka néhány héttôl néhány hónapig terjedhet.

Az esztétikai paraméterek, amelyek befolyásolják a kezelés menetét és megítélhetôk a felviaszolás során: Megfelelôek lesznek-e a frontfogak korona hossz-szélesség arányai? Kialakíthatók-e az aranymetszés szabályának megfelelô frontfog arányok (domináns nagymetszôk)? Kialakíthatók-e kontaktpontok vagy kontaktfelszínek (például diasztémazárás vagy parodontálisan érintett fogak esetén)? Hogyan érhetô el harmonikus ínylefutás (ortodontiai vagy sebészi beavatkozásra van szükség, esetleg mindkettôre)? Ami nem állapítható meg a felviaszolás során, az a felsô frontfogak éli részének a helyzete. Ezt csak a szájban lehet meghatározni. Igen hasznos, ha ezt az adatot még a felviaszolás elôtt közölni tudjuk a technikussal. Ha ez nem sikerül, akkor az ideiglenesek módosításával kell ezt pótolnunk.

A diagnosztikus felviaszolás a kezelés eszközeként is használható. Részleges vagy teljesen fogatlan állcsont esetén radiológiai és implantációs sebészi sablon készítésére is alkal-mas. A diagnosztikus felviaszolás alapján készített szilikonsablonok

vertikális, horizontális és okkluzális szekcionálása segít a megfelelô mennyiségû fogszövet eltávolításá-ban a preparálás folyamata során, így minimálinvazívvá téve az egyébként nagyon is invazív beavatkozást. A technikus által készített, 2 bar nyomáson préselt szilikonsablonok pontosabb illeszkedést biztosítanak, mint a szék mellett készítettek. A perforált mélyhúzott fóliák szintén hatásos eszközei a preparálás ellenôrzésének. Ezen mátrixok és az ideiglenes korona anyag segítségével ún. másodlagos intraorális „mock-up” ok is készíthetôk, amelyek segítségével a páci-ens számára még a kezelés megkezdése elôtt szemléltetni tudjuk a leendô fogpótlás karakterisztikáját, de preparációs segédeszközként és ideiglenesként is szolgálhat. Az ún. elsôdleges intraorális „mock-up” kompozit tömôanyag segítségével születhet, és az incizális él meghatározásul is szolgálhat. A szilikonsablonok direkt restaurációk készítése során is az orvos segítségére vannak, és az ortodontiai kezelésekkor is jól használhatók a fogak megfelelô irányú elmozdításának vezérlésében.

És végül, de nem utolsósorban a diagnosztikus felviaszolás segítségével a páciens számára elképzelhetôvé, megjeleníthetôvé tehetjük az elkészíteni kívánt fogpótlást. Segítségével a „laikus” páciens könnyebben érti meg és fogadja el a kezelések szükségességét, és nagyobb bi-zalommal adja beleegyezését a kezelés megkezdésébe. A páciens be-vonása a tervezésbe a diagnosztikus ideiglenes idôszaka alatt is tart, így az ideiglenes alapján elkészülô végleges fogpótlás nem lesz számára valamiféle teljesen új, addig soha nem tapasztalt funkciójú és esztétikájú fogpótlás – ami nagyon gyak-ran a problémák forrása lehet, ha nem klinikai értékû ideiglenes készül, vagy egyáltalán nem is készül ideiglenes fogpótlás. Még egy fontos szerepe a diagnosztikus felviaszolásnak a páciens és az orvos szempontjából: alkalmazásával vi-szonylag pontos árajánlat készíthetô, és kiküszöbölhetô az a gyakorta elôforduló probléma, hogy egy adott beavatkozás nem volt elôre látható.

Diagnosztikus ideiglenes fogpótlás

Fix fogpótlások estén mélyhúzott fóliák, szilikonsablonok vagy egy egyszerû alginátlenyomat segítségével ideiglenes fogpótlások készíthetôk, amelyek a késôbbi végleges fogpótlás prototípusai. Megfelelô széli záródás esetén biológiai integrációjuk az egészséges parodontium kialakításához is hozzájárul, ami az egyik fô követelménye a végleges restauráció elkészítésének. A diagnosztikus ideiglenesek segítségével tesztelhetôk, formálhatók a diagnosztikus felviaszolás során megálmodott funkcionális és esztétikai paraméterek. Így kezd az elképzelés élôvé válni, és ekkor derül ki, hogy mennyire volt jó a tervezés. Fény derül az okklúziós változtatások he-lyességére is, ugyanis az ideiglenesek törése, diszkomfortérzés az állkapocsízület és a rágóizmok területén az elképzelés felülbírálására ad-nak okot. A fogaknak a nyelv és az ajkak által létrehozott neutrális zónával is egyensúlyban kell lenniük. Vagyis a páciens ne harapja be a buccáját, a nyelve számára legyen elegendô hely, a fonáció ne jelentsen problémát, tehát a páciens magáénak érezze funkcionálisan és esztétikailag is az ideiglenes pótlását.

Ha mindezek teljesülnek, akkor a két állcsontról vett lenyomatot, valamint a két állcsont egymáshoz való viszonyát rögzítô harapást és a felsô állcsontról vett arcíves regisztrációt a technikushoz küldjük. A technikus a beartikulálást követôen az alsó és felsô mintákat szilikonsablon segítségével pozicionálja. E sablon segítségével alakítja ki a végleges restaurátumok körvonalait.

Esetismertetés

Egy 48 éves férfi páciens jelentkezett azzal a kéréssel, hogy a jobb felsô kvadránsban található foghiányát szeretné pótoltatni. A páciens diszkomfort érzésrôl számolt be a rágóizmok területérôl. A klinikai vizsgálat során látható volt az alsó fogaknak a foghiány által létrehozott résbe valóintrudálása, valamint az ôrlô- és frontfogakon egyaránt észlelhetô nagymértékû kopás, amely a fogak labiális, incizális, okkluzális és ling-vális felszínére is kiterjedtek. Az állkapocsízület vizsgálata során fény derült arra is, hogy a fejecsek centrális relációs pozíciójában az egyetlen érintkezô fogpár a 48-as és 28-as fogak. Azáltal, hogy ezen a primer érintkezésen a mandibula elôre elcsúszott, az alsó metszôk jellegzetes kopási felszínt alakítottak ki a felsô met-szôk palatinális felszínén (1–3. ábra). Ez sajnos az alsó metszôk abradálódását is okozta. A pácienssel és a fog-technikussal történt egyeztetés után egy átfogó, a teljes alsó-felsô állcsontra kiterjedô (komprehenzív) kezelési terv mellett döntöttünk, amellyel a páciens teljes funkcionális és esztétikai rehabilitációját szerettük volna elérni fémmentes koronák, hidak és porcelánhéjak, valamint overlayk készítésével.

 

 

Laboratóriumi és klinikai fázis

A szükséges alginátlenyomatokat, arcíves regisztrációt és centrális relációs harapást elküldtük a laboratóriumba, a páciensrôl készült fotókkal együtt. Az elkészült diagnosztikus felviaszolás (4–7. ábra) és a pácienssel való újabb megbeszélés után került sor a szájhigiénés kezelésekre. Ezt követte a fogak preparálása a felsô állcsonton, a felviaszolásnak megfelelôen elkészült szilikonsablonok alapján (8–9. ábra), majd az ideiglenesek elkészítése után kompozit „mock-up”-ok segítségével stabilizáltuk az okklúziót az alsó állcsonton a moláris és frontrégiókban (10–11. ábra). Egy újabb kezelés során véglegesítettük az ideiglenesek fonetikai, esztétikai és funkcionális integrálását (12–15. ábra).

 

 

Majd ez követôen 8 hetet vártunk a parodontium gyógyulásáig és az okklúziós viszonyok stabilizálódásáig. A teljes panaszmentesség és gyógyult parodontium elérése után került sor a lenyomatvételre (16. ábra).

A laboratóriumban a lenyomatok alapján elkészített szekcionált min-tákat a kapott regisztrátumokkal – hasonlóan, mint a diagnosztikus felviaszolásnál – artikulátorban rögzítjük. Az arcíves villa a pontos térbeli elhelyezkedést biztosítja, ugyanakkor a centrális relációs harapás a szükséges okklúziós viszonyt határozza meg. Mielôtt a vázkészítés megkezdôdne, elkészítjük a szilikonsablonokat, melyek segítségünk-re lesznek a váz tervezésénél és a leplezés kivitelezésénél is. Ezeket a sablonokat a stúdióminták alapján készítjük el. Természetesen a stúdióminták a funkciós és okklúziós szempontból irányadó ideiglenes pótlások alapján készültek. Ez a többletmunka hatványozottan meg-térül, hiszen a munka folyamán vé-gig meghatározott „keretek” között dolgozunk. Esetünkben is hasznos volt a sablon, hiszen a cirkóniumváz készítésénél végig segítséget nyújtott, hogy ne legyen túlépítve a váz. Kontrollként használva a leplezés során is végig segítségünkre lehet a szilikonsablon (17–33. ábra). Nemcsak a fogak hosszát kell figyelnünk, hanem a palatinális és a bukkális felszínek kiterjedését is. Nem térhetünk el a fogak dimenzióját illetôen, mert a páciens ezeket a méreteket már megszokta, és ami a legfontosabb, az eltérés funkciós zavart okozhat. Az okklúziós felszínek és okklúziós rágópályák végleges kialakításánál persze kontrollálni kell a munkánkat, de nem meglepô, hogy jóval könnyebb a dolgunk, mint ha tervezés nélkül álltunk vol-na neki. Becsiszoljuk a metszôfogvezetéseket, ellenôrizzük a szem-fog-, esetleg a csoportvezetéseket, és kiegyensúlyozott okklúziót alakítunk ki. A legfontosabb, hogy a sablonokkal végig kontrollálni tudjuk a munkát, így tartós és használható pótlást kap a páciens.

 

A felsô cirkóniumvázas porcelánleplezésû híd és koronák, valamint az overlayk átadását követôen (34. ábra) került sor az alsó fogak elôkészítésé-re, ahol is az okklúziót stabilizáló „mock-up”-ok szolgáltak a preparáció vezérléséhez (35–36. ábra). A ma-gas szintû fogtechnikai munka elkészülte után kerültek átadásra a porcelánhéjak, a cirkóniumvázas híd és az overlay (37–38. ábra). A koronákat és hidakat módosított üvegionomer, míg a héjakat és overlayket duál kötésû rezincement segítségével rögzítettük (39. ábra). Az elkészült fogpótlás egy év eltelte után is funkcionális stabilitást mutat, a páciens myofunkcionális panaszai megszûntek (40–41. ábra). Természetesen az 5–10 éves utánkövetés fogja majd csak véglege-sen bizonyítani a kezelés sikerességét.

 

 

Konklúzió
A diagnosztikus felviaszolás vi-szonylag gyors és elôremutató eljárás, amely a kezelés megkezdése elôtt azonnali visszajelzést ad a várható végeredményrôl, és végig vezérli a kezelés kivitelezését. Ez az eljárás növelni fogja a beavatkozások sikerességét, legyenek azok sebészetiek vagy restauratívak, továbbá segít elnyerni a páciens együttmûködését a kezelés elejétôl fogva.

Dr. Bartha Ferenc – Hant Szabolcs