Warning: count(): Parameter must be an array or an object that implements Countable in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-includes/post-template.php on line 284

Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524

Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524
728 ad
Dentális erózió minimálinvazív ellátása, biomechanikai és gnathológiai elvek alapján, adhezív technika segítségével

Dentális erózió minimálinvazív ellátása, biomechanikai és gnathológiai elvek alapján, adhezív technika segítségével


Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524

1. ábra

Az életkor előrehaladtával a fogak folyamatosan kopnak, de ez a foganyagveszteség egyénenként

változó, mivel számos járulékos tényező befolyásolja. A fogak felszínének kopása különböző klinikai formákban jelenhet meg (abrázió, attríció, abfrakció, erózió), amelyek hátterében eltérő etiológiai faktorok állhatnak.

Nagyon gyakran ezen elváltozások közül egyszerre több is megfigyelhető a fogakon. A megfelelő kezelési terv

felállításához, ahol elsődleges szempont a

2. ábra

megmaradt fogszövet megőrzése és a pulpa védelme, igen fontos lépés a differenciáldiagnózis. Abrázió. A fogak keményállományának patológiás kopása, ami külső fizikai behatásra jön létre. Jellegzetes példája a helytelen fogmosási technika következményeként létrejövő fognyaki kopás.Abfrakció. A fogszövet mikrostrukturális

szövetvesztesége a mechanikai stressz koncentrációja következtében. Ezek a behatások lehetnek statikusak (például nyelés vagy szorítás), illetve ciklikusak (például rágás). Tipikus előfordulása a fognyaki régió, ahol a fellépő hajlítóerők hatására az extrém vékony zománcprizmák kitöredeznek. Ezen erőhatások következtében a dentinben és a cementben is

3. ábra

keletkezhetnek mikrorepedések. Attríció. A fogak fizikai kopása, amely az egymáson való elmozdulásuk következtében jön létre. Ez a táplálék megrágásával járó, az életkorral jelentkező fiziológiás jelenség, ami fokozódhat például a bruxizmus (fogcsikorgatás) miatt. Erózió. A fogszövet kémiai anyagok (például savak) hatására fellépő demineralizációja. Exogén vagy endogén okai egyaránt lehetnek. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az 5,5-ösnél alacsonyabb

4. ábra

5. ábra

pH-értékű, savas hatású ételek a fogszövet demineralizációját okozzák. Gasztrointesztinális savártalmak is kiválthatják (bulimia, gastrooesophagealis reflux szindróma). Klinikai megjelenésére jellemző a sima, széles alapú, sekély, plakkmentes felszín. A zománc elvékonyodott és transzlucens. Az endogén

6. ábra

7. ábra

eredetű kórkép a felső frontfogak palatinális, valamint a molárisok okkluzális felszínén jelentkezik. Ezek az elváltozások – amelyek önmagukban, de a legtöbbször egymással kombinálódva, akár egy fogon belül is felfedezhetők – a fog formájának, funkciójának, továbbá esztétikájának elvesztéséhez vezetnek.

8. ábra

9. ábra

A természetes fog egyedülálló tulajdonsága, hogy egy életen keresztül ellenáll a különböző mechanikai, kémiai vagy hőhatásoknak. Ez a fogzománc és a dentin között létrejött sajátos biomechanikai kapcsolat eredménye. A fogzománc a szervezet legkeményebb szövete, igen magas szervetlen anyagtartalmának

10. ábra

11. ábra

köszönhetően. Képes ellenállni az okklúziós terhelésnek, ugyanakkor ridegségéből fakadóan könnyen reped, ha nincs megfelelő alátámasztása, terhelés hatására letörik. Ezzel szemben a magasabb szervesanyag-tartalmú dentin rugalmasabb, de a külső behatásokkal szemben sokkal kevésbé ellenálló. A zománc-dentin között létrejövő csodálatos kapcsolat

12. ábra

13. ábra

egyedülálló tulajdonságokkal ruházza fel a fogat. A zománc keménysége megvédi az alatta lévő puha dentint, míg a repedések tovaterjedését gátló effektussal rendelkező dentin, illetve a dentint a zománccal összekötő vastag kollagénrostok kompenzálják a zománc rideg, törékeny jellegét. Így jön létre a tökéletes kombináció a merevség, szilárdság, ellenálló erő és rugalmasság között. A

14. ábra

15. ábra

zománc eredeti, természetes morfológiája, vastagsága lehetővé teszi, hogy a fog ellenálljon az erős fizikai behatásoknak. A maximális erőkifejtéseknek kitett területeken, mint amilyenek a fogak incizális és okkluzális felszínei, nagyobb vastagságban található, mint más területeken. Számos tanulmány leírja, hogy a

16. ábra

zománc mennyiségének a csökkenése, vagy éppen teljes elvesztése következtében a fog koronája deformálódhat, ugyanakkor arra is rámutattak, hogy a deformálódással szemben a fogkorona újból megerősíthető. A mai adhezív technológia egyszerre teszi lehetővé, hogy a foganyag maximális megőrzése mellett a fog szilársága is helyreállíthatóvá váljon, mind az elülső, mind a hátulsó fogak esetében. Reeh és munkatársai által közölt tanulmányok bemutatták, hogy kompozit restaurátumok segítségével az érintett

17. ábra

fogak szilárdságának a 76–88%-át tudták visszaadni. Ugyanakkor figyelembe kell venni azt is, hogy bár a mikrohibrid kompozitok rugalmassági modulusa (kb. 10-20 GPa) nagyon hasonló a dentinéhez (kb. 14 GPa), de 80%-kal kevesebb, mint a zománcé (kb. 80 GPa). A tanulmányok azonban arra is rámutatnak, hogy a zománc rugalmassági modulusához a földpát porceláné áll a legközelebb (kb. 60-70 GPa), ezért a porcelánhéjak megfelelő megoldásnak bizonyulnak az elvesztett zománcállomány pótlására, az elülső fogak incizolabiális területén. A siker azonban nagymértékben függ a kötőerőtől, ami létrejön egyrészt a ragasztócement és a héj, másrészt a fog és a ragasztócement között. Ez utóbbi esetében a kötőerő növeléséhez minél több zománcot

18. ábra

kell megkímélni a protetikai lépések során (minimálinvazív preparálás). Egyes szerzők javasolják a szabaddá váló dentinfelszínek azonnali lezárását bondozással (immediate dentin sealing, IDS) a preparálást követően, még a lenyomatvétel előtt. Az eredmény: nagyobb bondkötő erő, csökkent dentinérzékenység, továbbá a baktériumok áteresztésének megakadályozása az ideiglenes időszak alatt. Abban az esetben, ha a dentális erózió, valamint attríció egyszerre van jelen, számolni kell az okklúzió

19. ábra

vertikális dimenziójának csökkenésével. Ha az erózió a felső frontfogak palatinális felszínén előrehaladott zománc-, valamint dentinveszteséget okozott, akkor az a mandibula előre- és felfelé mutató elmozdulását eredményezi, aminek a következménye lehet a mélyharapás. A cingulumát elvesztő felső frontfog már nem tud stabil megtámasztást nyújtani az alsó fogaknak, így azok a palatinális gingiván is megtámaszkodhatnak. Tovább ronthatja a helyzetet, ha a mandibula excentrikus mozgása során hiperbalansz

20. ábra

érintkezések alakulnak ki. A kezelés szempontjából az egyik legfontosabb cél a frontfogvezetés helyreállítása, illetve pontszerű érintkezések segítségével stabil okklúzió kialakítása az alsó és felső fogak között mind front-, mind moláristerületen. Ahhoz, hogy ezt megtehessük, helyet kell kialakítanunk a fogak palatinális felszínének restaurálásához. Cardoso és munkatársai javasolták a módosított Lucia-jig használatát, hogy az ízületi fejecseket centrális relációs pozícióba helyezve teret biztosítsunk

21. ábra

palatinálisan a kompozitrestaurációk számára, azáltal, hogy a mandibula hátra- és lefelé mozdul.

Esetismertetés

Egy 55 éves hölgy páciens csökkent rágási képességének, illetve esztétikai szempontból nem kielégítő mosolyának rehabilitációjára jelentkezett. A klinikai vizsgálat során diagnosztizálható volt a

22. ábra

dentális erózió, attríció, valamint abfrakció együttes fennállása (1–2. ábra), amelyek következtében kiterjedt kopások alakultak ki a felső frontfogak palatinális, valamint kisebb mértékben a rágófogak okkluzális felszínén. Ennek következményeként mélyharapás alakult ki, és az alsó metszők helyenként a palatinális gingiván támaszkodtak meg (3. ábra). Pirosas foltok jelezték a pulpa közelségét a felső metszők palatinális felszínén (4. ábra). A páciens éjszakai fogcsikorgatásról nem tudott beszámolni, ami természetesen nem zárja ki annak lehetőségét. Mivel a dentális

23. ábra

eróziót eredményező endogén savhatást kiváltó ok kezelése folyamatban volt, a páciensnek fluoridtartalmú szájöblögető használatát javasoltuk, valamint azt, hogy tartózkodjon a savas jellegű ételektől, italoktól. A kezelési terv: zománc- és dentinadhezívek segítségével kompozitok használata a fogak palatinális felszínén, valamint porcelánhéjak alkalmazása a fogak incizolabiális felszínén. A kezelési terv első részeként a Lucia-jig, valamint a Dawson által leírt bimanuális manipuláció segítségével elvégeztük a pontszerű, stabil érintkezési pontok becsiszolását a

24. ábra

moláristerületeken (5–8. ábra). Az így nyert résbe a frontterületen a módosított Lucia-jig segítségével történt meg a 11-es fog palatinális felszínének a felépítése mikrohibrid kompozit segítségével (9–12. ábra). Ezt követően került sor a többi felső kis- és nagymetsző, valamint a szemfogak palatinális felszínének kialakítására kompozitból. A jig végleges eltávolítása után az okklúzió további finomítása következett, most már a frontokra is kiterjedő pontszerű érintkezéseket is kialakítva (13–15. ábra). Bár

25. ábra

26. ábra

a megrövidült nagymetszők, illetve szemfogak még nem tették lehetővé a kielégítő frontfogvezetést, itt a kezelést 3 hónapra felfüggesztettük,

27. ábra

28. ábra

29. ábra

azzal a céllal, hogy a páciens alkalmazkodjon az új szituációhoz. Ez alatt az idő alatt a páciens panaszmentes volt. A kezelés következő fázisa volt az esztétikai rehabilitáció. Ennek kiszámíthatóságát

30. ábra

31. ábra

32. ábra

33. ábra

szolgálta a diagnosztikus felviaszolás (wax-up), ami a felső hat frontfogat érintette (16. ábra). A wax-up alapján számos szilikonsablon készült, amelyek a viaszban megálmodott fogformák pontos negatívját tartalmazzák (17. ábra). Ezek segítségére vannak a klinikusnak a preparáció ellenőrzésében, az ideiglenes készítésében, illetve az ún. mock-up elkészítésében, ami tulajdonképpen a felviaszolt fogformáknak a szájban lévő fogakra való átvitele, jelen esetben önkötő akrilát használatával. A mock-uppal így a páciens szájában is tudjuk modellálni a megtervezett fogformákat (18– 23. ábra), ezáltal lehetőség nyílik a megváltozott esztétikai paraméterek (például a felső nagymetszők incizális élének pontos helye, mosolyvonal stb.), valamint az okklúziós viszonyok (frontfogvezetés) tesztelésére (24–26. ábra). Mindez jól bizonyítja, hogy a funkciót és az esztétikát nem lehet egymástól elválasztani. Az így elkészített mock-upot a páciens egy-két hétig viseli, hogy a neuromuscularis rendszerét mintegy deprogramozzuk az előző szituációhoz képest. Ebben az időszakban különösen fontos a beszéd, illetve az okkluzális viszonyok akadálytalansága. Az esztétikai kiértékelés szempontjából fontos az alsó ajak kontúrjának adaptálódása az új incizális lefutáshoz is (27. ábra). A fogak preparálása előtt ismét ellenőrizzük a fogak pontos hosszát, mivel a héjak számára legalább 1,5 mm helyre lesz szükség incizálisan (28. ábra). A Gürel-technika alkalmazásával előkészítjük a fogakat. Ez azt jelenti,

34. ábra

35. ábra

hogy a klinikus kezdi a páciens fogain lévő, általa egy-két hétig viselt, a végleges restaurációra vonatkozó minden fontos esztétikai, funkcionális információt tartalmazó mock-upot preparálni. Ezt oly módon teszi, hogy egy megfelelő nagyságú gömbfúró segítségével orientációs barázdákat csiszol, az incizális éltől számított alsó és középső harmad határán (ennek mélysége 0,7 mm), valamint a felső és középső harmad határán (0,3–0,5 mm) horizontális irányba. Az így nyert barázdák alapját ceruzával megfesti, majd egy lekerekített végű vállfúró segítségével addig csiszolja a mock-upot, illetve helyenként a fogak felszínét, amíg mindenhol el nem éri a berajzolt mélységet (29–31. ábra). Ez a módszer lehetővé teszi, hogy csak a legminimálisabb fogszövetet kelljen eltávolítani a végleges restauráció biztonságos anyagvastagságának megfelelően. A fölösleges akrilátdarabkák eltávolítása után történik meg a preparáció véglegesítése, polírozása. Az előbb említett és különböző irányban szekcionált szilikonsablonok segítségével ellenőrizhető, hogy elegendő fogszövetet távolítottunk- e el (32–33. ábra). Ekkor történhet meg a dentin azonnali lezárása bondozással (immediate dentin sealing; 34. ábra). Ezt követi a lenyomatvétel,

36. ábra

37. ábra

illetve az ideiglenes készítése (35–37. ábra). A laborban elkészített porcelánhéjak adhezív beragasztására, ha a preparálás szubgingiválisan kivitelezett, kofferdamizolálás alatt kerül sor duál cement vagy kompozit segítségével (38–44. ábra). A fölösleges cement eltávolítása után (45. ábra) az okklúzió ismételt ellenőrzése következik, gondosan ügyelve a frontfogvezetés zavartalanságára. Egy-két hét múlva ezt célszerű megismételni (46. ábra).

38. ábra

39. ábra

40. ábra

41. ábra

42. ábra

Ha a para- funkciónak bármilyen gyanúja vetődik fel, akkor javasolt egy éjszakai védősín készítése, illetve használata.

Konklúzió

A bemutatott kezelési stratégia erózió és attríció következtében károsodott fogak esetében óvatos prognózisra enged következtetni, mivel nincsenek hosszú távú tapasztalatok az ilyen típusú megoldásokkal kapcsolatban. Közép- vagy hosszú távon a kompozit kopása

43. ábra

44. ábra

45. ábra

46. ábra

47. ábra

48. ábra

49. ábra

következhet be, ami a kompozitok sikeres javíthatóságának köszönhetően könnyen kiküszöbölhető. A fogak összecsiszolása során minimális foganyagot kell eltávolítani, amit össze sem lehet hasonlítani azzal a foganyagveszteséggel, amivel a fogak előkészítése járna egy teljes koronához. Ez a minimálinvazív restaurációs protokoll az akrilátból készült jig segítségével ilyen nehéz esetekben is lehetővé teszi a protetikai ellátáshoz szükséges tér kialakítását. A fogszövetek maximális megkímélését a kompozitok nyújtotta konzervatív beavatkozás, illetve a megtervezett és ellenőrzött fogelőkészítés garantálja (47–50. ábra). Köszönetemet fejezem ki Hant Szabolcs fogtechnikusmesternek a kiváló fogtechnikai munkáért.

Dr. Bartha Ferenc

Felhasznált irodalom

Cardoso, A. C. C., Canabarro, S., Myers, S. L.: Dental Erosion: Diagnostic-based noninvasive treatment. Pract Periodont Aesthet Dent, 2000, 12: 22–228.

Dawson, P. E.: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby, 2007.

Fazekas Árpád: Megtartó fogászat és endodontia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 102–103.

Grippo, J. O.: Abfractions: A new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esth Dent, 1991, 3: 14–19.

Grippo, J. O., Simring, M., Schreiner, S.: Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc, 2004, Vol 135, No 8, 1109–1118.

Lucia, V. O.: A technique for recording centric relation. J Prosthet Dent, 1964, 14: 492–505.

Magne, P., Kim, T. H., Cascione, D., Donovan, T. E.: Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent, 2005 Dec, 94(6): 511–519.

50. ábra

Magne, P., Belser, U. C.: Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: A biomimetic approach. Quintessence Publishing Co, Inc., 2002.

Magne, P., Belser, U. C.: Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent, 2004, 16(1): 7–16.

Magne, P., Magne, M.: Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent, 2006 Apr, 1(1): 10–19.

Reeh, E. S., Ross, G. K.: Tooth stiffness with composite veneers: A strain gauge and finite element evaluation.

Dent Mater, 1994, 10: 247–252. Suba Zsuzsanna: A szájüreg klinikai pathologiája. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999, 61–65.

 

468 ad

Küldj üzenetet!

Be kell jelentkezned! Bejelentkezés. Hozzászólás elküldése.


Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524

Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /chroot/home/alldenta/dentalblog.hu/html/wp-content/plugins/ultimate-google-analytics/ultimate_ga.php on line 524